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以下の項目をご記入ください。内容を確認後、返答メールをお送りいたします。
なお複数回答の場合は、主訴の欄にお書き加えください。（数字は半角で入力してください。）

※ご返答には少しお時間をいただく場合がございます。

【体型等】 　
(1)骨格 ガッチリ　 骨太　 普通　 か細い　 なで肩
(2)肉付 筋肉質　 脂肪太り　 水太り　 普通　 筋肉薄弱　 やせ型
(3)顔色 赤みがある　 艶がある　 艶がない　 普通　 青白い
(4)声 太い　 大きい　 張りがある　 張りがない　 普通　 細い　 かすれる
(5)嗜好 肉類　 油もの　 冷たいもの　 淡白性食品　 熱いもの
(6)摂取量 多い　 普通　 食が細い
(7)性格 陽気　 積極的　 普通　 神経質　 消極的
(8)冷える箇所 特になし　 手　 足　 腰　 全身
(9)大便 固い　 便秘がち　 普通　 血便　 黒色　 細い　 軟らかい　 下痢がち
日に1回
(10)小便 勢いがよい　 勢いが悪い　 多量　 少量　 普通　 細い　 頻尿
1日約 回（夜間 回）
   
【症状】 　
(1)全身 寝たきり　 半身不随　 衰弱　 アレルギー　 腺病質　 
身体動揺感　 疲労倦怠感　 ころびやすい
(2)婦人科 生理不順　 生理痛　 出血　 こしけ
(3)神経 神経質　 不眠　 いらいら　 不安感　 気が弱い
(4)血圧 最高血圧 ミリ　最低血圧 ミリ
(5)頭 頭痛　 重い　 のぼせる　 めまい
(6)目 充血　 涙が出る　 はれる　 黄色　 かすみ目
(7)鼻･耳 耳鳴り　 難聴　 耳だれ　 鼻づまり　 鼻水　 鼻血
(8)口 荒れる　 口苦しい　 口臭　 乾く
(9)舌 白色　 黄色　 黒色　 荒れる　 乾く　 赤い
(10)のど 痛む　 渇く　 つまる　 いがいが　 赤い
(11)首･肩･背 首筋こり　 右肩こり　 左肩こり　 背中こり　 背中痛み
(12)胸脇 圧迫感　 胸のつかえ　 苦しい　 痛み　 動悸　 息切れ
(13)胃腸 もたれ　 つかえ　 苦しい　 痛い　 胸やけ　 
げっぷ　 ムカムカ　 吐く　 食欲不振
(14)手･足･腰 ほてり　 しびれ　 痛み　 むくみ
(15)皮膚 湿疹　 蕁麻疹　 分泌物　 化膿　 乾燥　 炎症　 かゆみ
(16)体温 暑がり　 寒がり　 交互
(17)汗 出ない　 頭　 顔　 手足 全身　 寝汗
(18)咳痰 就寝時　 から咳　 ヒューヒュー　 ぜいぜい　 濃い痰　 薄い痰
(19)呼吸 苦しい　 息切れ

身長： cm　体重： kg

生年月日： 年 月 日

今までの治療（今までどんな治療を受けましたか、今飲んでいる薬は何ですか。

主訴（現在、一番訴えたい症状は何ですか）

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